PQRS Información del reporte Servicio en el que se le presto la atención * Atencion domiciliariaAtención en la institución Tipo de PQRSFT * FelicitacionesInsatisfacciónPeticionSugerencia Solicitante * PacienteAcudiente y/o familiarEmpresa Datos del solicitante EPS * Datos del paciente Tipo de documento del paciente * Cedula de ciudadaníaPasaporteCertificado de nacido/vivoCedula de extrangeríaRegistro civilTarjeta de identidad Documento de identidad del paciente Nombre completo del paciente * Fecha de nacimiento Correo electronico * Teléfono Datos de contacto Medio por el cual quiere recibir respuesta * Correo electronicoDirección/residenciaNo desea recibir respuestaTeléfono Escriba la información a donde desea recibir la respuesta Solicitud Fecha de ocurrencia * Comentario de registro * Si eres humano, deja este campo en blanco. Enviar
